4세대 실손의료보험
21년 7월 1일 부로 실손의료보험이 개편되었는데요.
금융위는 실손의료보험을 개편하면서 '자신의 의료이용량에 맞게 보험료를 부담 하도록 형평성을 제고' 한다고 했습니다.
급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리해서, 필수치료인 급여에 대해서 보장을 확대(불임, 뇌질환, 피부질환)하고, 선택사항인 비급여에 대해서는 의료이용에 보험료가 할인, 할증(도수치료, 비타민, 영양제)되도록 하였다고 전하고 있습니다.
금융위는 의료이용이 많으면 자기부담도 증가하도록 자기부담비율도 상향 조정했는데, 급여 10%에서 20%, 비급여 20%에서 30%로 상향했습니다.
그래서 오늘은 제 4세대 실손의료보험에 대한 기본 정보와 변화, 개편된 사항을 정리했습니다.
병원에 자주 가지 않는 가입자분들은 적은 보험료를 납부하면서 불측의 사고에 대비하실 수 있습니다.
다만,「비급여 의료서비스」를 자주 이용하는 분들은 자신의 의료이용량에 맞게 보험료를 좀 더 내시게 됩니다.
국민의 약 75%가 이용하는 보험서비스인 만큼, 가입자 전체의 관점에서 보험료 부담과 의료서비스 혜택이 형평에 맞게 배분될 수 있도록 하였습니다.
다만, 의료취약계층에 대해서는 제4세대 실손에서도 기존의 보장 체계를 그대로 유지하였습니다.
- 금융위원회(21.06.30)
💡제 4세대 실손의료보험 주요 특징 및 개편사항(현행비교), FAQ
*아래 정리된 정보는 금융위가 밝힌 내용만 정리했으며, 주관적인 의견은 없습니다.
전체내용 요약표
| 구분 | 현 행(‘3세대실손) | ⇒ | 개 정(‘4세대실손) | |
| 상품구조 | 급여ㆍ비급여 통합 + 비급여 3개 특약 |
급여(주계약)ㆍ비급여(특약*) 분리 * 종전 비급여 3개 특약에서 보장하던 사항도 비급여(특약)에서 보장 |
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| 보장 범위 |
급여 | - | ① 불임관련 질환 보장 확대 ② 선천성 뇌질환 보장 확대 ③ 치료 필요성이 인정되는 피부질환 등 보장 확대 |
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| 비급여 | - | ① 도수치료 보장범위 제한 ② 비급여 주사제 보장기준 정비 |
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| 자기 부담률 |
급여 | 10% / 20% | 20% | |
| 비급여 | 20% (특약 : 30%) |
30% | ||
| 공제 금액 (통원) |
급여 | 최소 1~2만원 (처방 0.8만원) |
최소 1만원(병･의원급) 최소 2만원(상급･종합병원) |
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| 비급여 | 최소 3만원 | |||
| 재가입주기 | 15년 | 5년 | ||
| 보험료 할인·할증 |
2년 무사고할인 10% | 2년 무사고할인10% + 비급여 개별 할인·할증(3년 후 적용) |
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전체내용 상세정리
제 4세대 실손의료보험 주요 특징
1. 보장범위 및 한도
- 4세대 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우, 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병･상해 치료비를 보장
- 질병･상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도도 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5천만원, 비급여 5천만원)으로 책정
* 2019년 기준 5천만원 이상 보험금을 지급받은 사람은 전체 가입자의 0.005%
실손보험(실손의료보험)이란?
- 보험 가입자에게 상해 또는 질병으로 인한 치료시 사용된 '실제 의료비'를 보상하는 상품
- 본인부담금과 비급여 항목을 보장한도 내에서 자기 부담금을 제외한 나머지를 보상
- 대부분의 사람들은 줄여서 '실비'라고 부른다.
- 실제 의료비만 보상하는 보험이므로, 2개 이상 중복 가입하여도 보장한도 내에서 하나의 상품에 가입할 때와 같은 보험금이 지급된다.(중복지급X)
ex) A보험사, B보험사 중복가입 >> 실비 1,000 >> 각 보험사가 500씩 지급
*2018년 4월부터 실손의료보험을 다른 보험상품과 판매하는 것(특약)이 금지, 실손의료보험은 단독형으로만 가입가능하다. (상품형태 : 주계약)
2. 보장범위 변경(급여 : 확대, 비급여 : 축소)
- 급여 항목의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임관련 질환, 선천성 뇌질환 등에 대해 보장이 확대
* 불임관련 질환 : 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 급여부분
- 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한
* 실손보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 65% 차지
| 구분 | 현 행(3세대실손) | 개 정(4세대실손) | |
| 급여 → 보장 확대 |
불임관련 질환 | 보장 제외 | 보험가입일 2년후부터급여 항목 보장[전액본인부담금(국민건강보험법상 급여 중 본인이 전부 부담하는 금액)제외] |
| 선천성 뇌질환 | 태아일 때 가입된 경우 급여 항목 보장 | ||
| 피부질환 | 심한 농양 발생 등으로 급여로 인정된 부분 보장 | ||
| 비급여 → 보장 축소 |
도수치료 | 질병 치료목적인 경우 연간 최대 50회 보장 | 10회시마다 병적완화 효과 등 확인시 연간 최대 50회 보장 |
| 영양제, 비타민 | 질병 치료목적으로 투여된 경우 보장 | 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우 보장 | |
3. 비급여 특약 분리
- 비급여에 대한 과잉의료이용이 억제되도록 현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를「급여」와「비급여」로 분리
| 현 행(3세대실손) | 개 정(4세대실손) |
| ‣ 주계약 (급여+비급여) | ‣ 주계약 (급여) |
| ‣ 특약 (특정* 비급여) * 1)도수‧증식‧체외충격파 2)비급여 주사 3)비급여 MRI |
‣ 특약 (비급여) |
- 이를 통해, 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정되어, 본인의 의료이용 상황 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것*으로 기대
* 보험료 인상 요인이 ‘급여’ 또는 ‘비급여’ 때문인지 명확하게 인식
4. 비급여 보험료 차등 적용
- 가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해 비급여 의료이용량과 연계하여 보험료를 차등 적용
- 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분하여 비급여(특약)의 보험료가 할인․할증
- 충분한 통계확보 등을 위해 할인․할증은 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정
< 비급여 의료이용량에 따른 보험료 할인･할증 구간 >
| 구 분 | 1단계(할인) | 2단계(유지) | 3단계(할증) | 4단계(할증) | 5단계(할증) |
| 직전 1년간 비급여 보험금 지급액 |
- | 0원초과 100만원미만 |
100만원이상 150만원미만 |
150만원이상 300만원미만 |
300만원 이상 |
| 할인·할증율 | 할인 | - | +100% | +200% | +300% |
※ 보험료 할인율(5% 내외)
- 3~5단계 보험료 할증대상자의 보험료 할증 총액과 1단계 보험료 할인 총액이 일치되도록 보험료 할인율율 산출 → 할증대상자의 할증재원으로 할인대상자의 보험료를 할인
- 보험료 할인율은 5% 내외 (상품 출시 후, 회사별 계약/사고 통계량에 따라 변동 가능)
- 현행 3세대실손 기준 시뮬레이션 결과, 할증구간(3~5등급) 대상자는 전체 가입자의 1.8%
5. 소비자보호 장치
- 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외
1) 국민건강보험법상 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등)
2) 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매･뇌혈관성 질환 등)
- 현행 무사고 할인제도는 그대로 유지되어 2년간 비급여 보험금 미수령시에는「비급여 차등에 따른 할인」과「무사고 할인」을 중복 적용
* 무사고 할인제도 : 직전 2년간 비급여 보험금(4대 중증질환 치료를 위한 보험금은 제외) 미수령시 차기 1년간 보험료(급여(주계약)+비급여(특약))의 10%를 할인해 주는 제도
※ 비급여 보험료 차등제 및 무사고 할인제도 중복적용 예시
| 구 분 | 2년간 무사고 가정시 | ||
| 무사고 1년차 | 무사고 2년차 | 3년차 | |
| 비급여 보험료 차등적용 | 미적용 | 비급여 특약 보험료 할인 (약 5% 내외) |
비급여 특약 보험료 할인 (약 5% 내외) |
| 무사고 할인 제도 |
미적용 | 미적용 | [급여(주계약)+비급여(특약)] 보험료 할인(10%) |
| 비급여 보험료 차등제 및 무사고 할인 중복적용 |
|||
6. 자기부담비율 및 통원 공제금액
- 불필요한 과잉 의료이용이 억제되도록 자기부담금 수준 및 통원 공제금액이 종전에 비해 높아짐.
| 구분 | 현 행(3세대실손) | 개 정(4세대실손) | |
| 자기부담비율 | 급여 | 10% / 20%(선택형) | 20% |
| 비급여 | 20% / 30%(특약) | 30% | |
| 통원 공제금액 |
급여 | 외래 : 최소 1~2만원, 처방조제 : 0.8만원 |
최소 1만원(병･의원급) 최소 2만원(상급･종합병원) |
| 비급여 | 최소 3만원 | ||
7. 재가입주기 단축
- 건강보험정책 등 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 재가입주기가 현행 15년에서 5년으로 단축
- 보험계약자는 재가입시 별도 심사 없이 재가입할 수 있으며, 장기 입원, 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장*되므로 보장공백 발생 우려가 없습니다.
* 계약자와 연락이 닿는 시점(최초 보험금 청구시점 등)에는 재가입 청약 절차를 거쳐 당시 판매중인 상품으로 전환되고, 기존 계약은 해지됨
8. 기존 상품대비 약 10%~70% 저렴
- 4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험의 보험료 대비 10% ~ 70% 저렴하게 출시
* 3세대실손 대비 약 10%↓, 2세대실손 대비 약 50%↓, 1세대실손 대비 약 70%↓
- 일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것으로 기대
※ 기존 실손보험과의 보험료 비교 예시(40세(남자) 기준, 월보험료(원))
| 상품종류 | 현행 보험료 (‘21.6월 기준) |
4세대 보험료 | 보험료 차이 (현행대비) |
| 1세대[‘09.9월이전] | 40,749 | 11,982 | - 28,767(70.6%↓) |
| 2세대[’09.10월~’17.3월] | 24,738 | - 12,756(50.6%↓) | |
| 3세대[’17.4월~’21.6월] | 13,326 | - 1,345(10.1%↓) |
* 손해보험 10개사 보험료 평균
9. 무심사 원칙 전환 가능, 6개월내 무사고시 전환 철회 가능
- 기존 실손보험 가입자가 저렴한 보험료로 전환을 원하는 경우 심사 절차를 최소화하여 누구나 쉽게 전환할 수 있음
- 기존 상품 가입자는 일부 사항을 제외하고는 별도 심사없이 4세대 실손으로 전환할 수 있으며, 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있음
제외 (심사대상)
❶보장종목 확대시(상해→상해+질병, 질병→상해+질병)
❷신규로 보장확대된 질환 중 심사가 필요하다고 예외적으로 인정된 경우(직전 1년간 정신질환[‘16년부터 보장] 치료이력 있는 경우)
❸계약전환청약을 철회한 이후 재차 전환을 청약하는 경우 등
- 다만, 기존 상품으로 복귀 후 4세대 실손으로 재전환하고자 하는 경우에는 별도 전환 심사를 거쳐야 전환 가능
- 아울러, 4세대 실손으로 전환하더라도 전환전 계약(3세대 실손)의 무사고 할인 적용*을 위한 무사고 기간을 인정받을 수 있으며(직전 2년간 무사고시 차기 1년간 보험료의 10%를 할인), 이미 전환전 계약에서 무사고 할인을 적용받고 있는 경우에는 전환시점부터 1년간 다시 보험료 할인을 받을 수 있음.
💡제 4세대 실손보험 가입방법
1. 신규가입
- 7월부터 15개 보험회사(10개 손해보험회사, 5개 생명보험회사)에서 4세대 실손의료보험을 판매할 예정으로, 소비자는 해당 보험회사 방문 혹은 콜센터 전화, 보험다모아, 보험설계사 등을 통해 보험을 가입가능.
2. 기존 가입자의 전환
- 계약전환을 원하실 경우 보험회사의 고객센터로 문의하시거나, 가입하신 보험대리점이나 담당 설계사에게 직접 연락하여 신청가능
- 이후 보험회사는 전환 전·후 상품을 비교하여 안내해드리며, 계약전환 의사가 있을 경우 가입설계 등 계약전환 절차를 진행 (회사별 실손의료보험 출시 일정 참고)
※ 신규가입 또는 전환시 보험료, 보장범위, 그리고 자신의 건강상태와 의료이용 성향 등을 꼼꼼히 따져보고 가입필요
회사별 실손의료보험 출시 일정
| 구분 | 신규 가입 | 기존 계약전환 | 고객 상담번호 | |
| 손해 보험 |
메리츠화재 | ’21.7.1 | ’21.7.1 | 1566-7711 |
| 롯데손보 | ’21.7.1 | ’21.7.1 | 1577-2211 | |
| MG손보 | ’21.7.1 | ’21.7.1 | 1588-5959 | |
| 흥국화재 | ’21.7.1 | ’21.7.1 | 1688-1688 | |
| 삼성화재 | ’21.7.1 | ’21.7.1 | 1588-5114 | |
| 현대해상 | ’21.7.1 | ’21.7.1 | 1588-5656 | |
| KB손보 | ’21.7.1 | ’21.7.1 | 1544-0114 | |
| DB손보 | ’21.7.1 | ’21.7.1 | 1588-0100 | |
| 농협손보 | ’21.7.1 | ’21.7.1 | 1644-9000 | |
| 한화손보 | ’21.7.1 | ’21.8.1 | 1566-8000 | |
| 생명 보험 |
한화생명 | ‘21.7.1 | ‘21.8.1 | 1588-6363 |
| 삼성생명 | ‘21.7.1 | ‘21.7.22 | 1588-3114 | |
| 흥국생명 | ‘21.7.1 | ‘21.8.1 | 1588-2288 | |
| 교보생명 | ‘21.7.1 | ‘21.7.1. 예정 | 1588-1001 | |
| NH농협생명 | ‘21.7.1 | ‘21.8월 이전 | 1544-4000 | |
| ABL생명 | 판매중지 | ‘21.7.14.* | 1588-6500 | |
| 동양생명 | 판매중지 | ‘21.8월중* | 1577-1004 | |
[4세대 실손의료보험 출시] 주요질의
- 가입자의 의료이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식은?
- 도수치료는 연간 10회만 보장받을 수 있게 되는지?
- 영양제․비타민제 등의 약제비용은 어떤 경우에 보장받을 수 있는지?
- 보장내용 변경주기(재가입 주기)가 15년에서 5년으로 축소되었는데, 재가입 주기(5년)마다 보장내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리한 것은 아닌지?
- 계약전환제도가 무엇인지?
FAQ(질의응답) PDF 다운로드(출처 : 금융위원회)
*4세대 실손의료보험 참조사이트
- 생명보험협회 바로가기
- 손해보험협회 바로가기
- 금융감독원 바로가기
- 금융위원회 제 4세대 실손의료보험 카드뉴스 바로가기
*금융위원회(금융감독원)가 21년 6월 30일 밝힌 내용을 바탕으로 요약 정리한 것이며, 자세한 내용은 금융감독원 및 손해보험협회 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.
*특정보험사와 관련이 없습니다.
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reference www.fsc.go.kr(210702)
